ایمونوتراپی در بیماران مبتلا به بیماری‌های خودایمنی: فرصت‌ها و چالش‌های بالینی
شنیدن تشخیص سرطان می‌تواند نگرانی‌های زیادی ایجاد کند؛ اما اگر از قبل با یک بیماری خودایمنی مانند روماتیسم مفصلی، لوپوس، پسوریازیس، بیماری التهابی روده یا ام‌اس زندگی می‌کنید، ممکن است سؤال دیگری هم برایتان مطرح شود: آیا ایمونوتراپی می‌تواند بیماری خودایمنی من را تشدید کند؟
این سؤال اهمیت زیادی دارد، زیرا بعضی از مهم‌ترین داروهای ایمونوتراپی سرطان، به‌ویژه مهارکننده‌های چک‌پوینت ایمنی، با فعال‌تر کردن پاسخ ضدتوموری سیستم ایمنی عمل می‌کنند. همین مکانیسم می‌تواند در برخی بیماران باعث بروز عوارض مرتبط با سیستم ایمنی یا شعله‌ور شدن بیماری خودایمنی از قبل موجود شود.
بااین‌حال، ابتلا به یک بیماری خودایمنی لزوماً به معنی ممنوع بودن ایمونوتراپی نیست. شواهد سال‌های اخیر نشان می‌دهند که بعضی بیماران دارای بیماری خودایمنی، پس از ارزیابی دقیق خطر و فایده، میتوانند تحت درمان با مهارکننده‌های چک‌پوینت قرار گیرند.
تصمیم نهایی به عواملی مانند نوع و شدت بیماری خودایمنی، فعال یا کنترل‌شده بودن آن، داروهای مصرفی، نوع سرطان، میزان فایده مورد انتظار از ایمونوتراپی و وجود گزینه‌های درمانی جایگزین بستگی دارد. در ادامه بررسی می‌کنیم خطر تشدید بیماری چقدر است و چگونه می‌توان این درمان را ایمن‌تر مدیریت کرد.
پاسخ کوتاه
آیا بیماران مبتلا به بیماری خودایمنی میتوانند ایمونوتراپی دریافت کنند؟
در بعضی موارد بله. ابتلا به بیماری خودایمنی به‌تنهایی یک منع مطلق برای استفاده از مهارکننده‌های چک‌پوینت ایمنی نیست، اما این بیماران ممکن است در معرض خطر بیشتری برای شعله‌ور شدن بیماری خودایمنی زمینهای (flare) یا بروز عوارض جدید مرتبط با سیستم ایمنی (irAEs) قرار داشته باشند.
تصمیم درباره ایمونوتراپی باید به‌صورت فردی و بر اساس نوع و شدت بیماری خودایمنی، میزان کنترل آن، درمان‌های فعلی، نوع سرطان، فایده مورد انتظار از ایمونوتراپی و درمان‌های جایگزین گرفته شود.
داروهای کنترل‌کننده بیماری خودایمنی نیز نباید خودسرانه قطع یا تغییر داده شوند. در صورت نیاز، برنامه درمانی با هماهنگی انکولوژیست و متخصص مرتبط با بیماری خودایمنی تنظیم میشود.
مهم‌ترین نکات
- بیماری خودایمنی از قبل موجود، لزوماً مانع مطلق دریافت ایمونوتراپی نیست.
- مهارکننده‌های چک‌پوینت ایمنی میتوانند باعث شعله‌ور شدن بیماری خودایمنی قبلی یا ایجاد یک عارضه جدید مرتبط با سیستم ایمنی شوند.
- در مطالعات مختلف، حدود یک‌سوم بیماران دارای بیماری خودایمنی از قبل موجود پس از دریافت این داروها دچار flare شده‌اند؛ اما میزان خطر بر اساس نوع بیماری خودایمنی متفاوت است.
- بیشتر flareها شدید نیستند، اما عوارض شدید نیز ممکن است رخ دهند و در برخی بیماران نیاز به توقف درمان یا درمان سرکوبکننده ایمنی ایجاد شود.
- خطر برای همه بیماری‌های خودایمنی یکسان نیست؛ بنابراین نمی‌توان نتایج مربوط به روماتیسم مفصلی را مستقیماً به لوپوس، ام‌اس یا بیماری التهابی روده تعمیم داد.
- داروهای بیماری خودایمنی نباید برای شروع ایمونوتراپی به‌صورت خودسرانه قطع شوند.
- ارزیابی خطر و فایده و هماهنگی انکولوژیست با متخصص بیماری زمینهای، به‌خصوص در بیماری فعال یا شدید، اهمیت زیادی دارد.
چرا ایمونوتراپی می‌تواند بیماری خودایمنی را تشدید کند؟
مهارکننده‌های چک‌پوینت ایمنی یا Immune Checkpoint Inhibitors (ICIs) از مهم‌ترین انواع ایمونوتراپی سرطان هستند. داروهای این گروه مسیرهایی مانند PD-1، PD-L1 و CTLA-4 را هدف قرار می‌دهند؛ مسیرهایی که در تنظیم شدت پاسخ ایمنی نقش دارند.
مهار این مسیرها می‌تواند توانایی سیستم ایمنی برای شناسایی و مقابله با سلول‌های سرطانی را افزایش دهد، اما در عین حال ممکن است تحمل ایمنی نسبت به بافت‌های طبیعی را نیز مختل کند. به همین دلیل، بعضی بیماران دچار عوارض مرتبط با سیستم ایمنی می‌شوند که می‌تواند اندام‌هایی مانند پوست، روده، ریه، کبد، غدد درون‌ریز، مفاصل، سیستم عصبی و قلب را درگیر کند.
در فردی که از قبل بیماری خودایمنی دارد، نگرانی دیگری نیز مطرح است: فعال‌تر شدن مجدد همان بیماری زمینهای.
بااین‌حال، احتمال و شدت این اتفاق در همه بیماران یکسان نیست. نوع بیماری خودایمنی، میزان فعالیت آن در زمان شروع ایمونوتراپی، سابقه عوارض شدید و درمان‌های مورد استفاده همگی در ارزیابی خطر اهمیت دارند.
احتمال شعله‌ور شدن بیماری خودایمنی با ایمونوتراپی چقدر است؟
مطالعات نشان می‌دهند خطر شعله‌ور شدن بیماری خودایمنی پس از شروع مهارکننده‌های چک‌پوینت قابل توجه است، اما عدد دقیق در مطالعات مختلف متفاوت است.
یک مرور سیستماتیک و متاآنالیز بزرگ در سال ۲۰۲۴ که داده‌های بیماران مبتلا به سرطان و بیماری خودایمنی از قبل موجود را بررسی کرد، میزان کلی flare بیماری زمینهای را حدود ۳۶ درصد گزارش کرد.
در بیماران دارای بیماری‌های روماتولوژیک، متاآنالیز دیگری میزان flare را حدود ۴۱ درصد گزارش کرد؛ بااین‌حال، flareهای شدید درجه ۳ یا ۴ بسیار کمتر و حدود ۷ درصد بودند.
این اعداد به این معنی نیستند که هر بیمار تقریباً همین میزان خطر دارد. نوع بیماری خودایمنی اهمیت زیادی دارد و خطر در بیماری‌هایی مانند آرتریت روماتوئید، پسوریازیس، بیماری التهابی روده، لوپوس و ام‌اس یکسان نیست.
همچنین ممکن است بیمار به‌جای flare بیماری قبلی، یک عارضه ایمنی جدید و متفاوت از بیماری زمینهای خود تجربه کند.
بنابراین پیش از شروع ایمونوتراپی باید دو خطر جداگانه بررسی شوند:
- شعله‌ور شدن بیماری خودایمنی قبلی؛
- ایجاد یک عارضه جدید مرتبط با سیستم ایمنی ناشی از ایمونوتراپی.
ایمونوتراپی در روماتیسم مفصلی، لوپوس و سایر بیماری‌های روماتولوژیک
بیماران مبتلا به بیماری‌های روماتولوژیک از گروه‌هایی هستند که اطلاعات نسبتاً بیشتری درباره دریافت مهارکننده‌های چک‌پوینت در آنها وجود دارد.
مطالعات نشان می‌دهند که بخشی از این بیماران پس از شروع ایمونوتراپی دچار شعله‌ور شدن بیماری قبلی می‌شوند و احتمال flare در همه بیماری‌های روماتولوژیک یکسان نیست. برای مثال، در برخی مطالعات خطر flare در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید بیشتر از بعضی دیگر از بیماری‌های روماتولوژیک گزارش شده است.
بااین‌حال، بسیاری از flareها قابل مدیریت هستند و وجود بیماری روماتولوژیک به‌تنهایی به معنی ممنوع بودن ایمونوتراپی نیست.
نحوه مدیریت به شدت علائم و اندام درگیر بستگی دارد و ممکن است شامل درمان علامتی، کورتیکواستروئید یا در موارد خاص سایر داروهای تنظیم‌کننده یا سرکوبکننده سیستم ایمنی باشد. تصمیم درباره ادامه، تعلیق یا قطع ایمونوتراپی نیز بر اساس شدت عارضه و شرایط سرطان گرفته میشود.
اگر بیماری روماتولوژیک پیش از شروع ایمونوتراپی فعال است، سابقه درگیری شدید اندام‌ها وجود دارد یا بیمار داروهای تعدیل‌کننده سیستم ایمنی دریافت می‌کند، ارزیابی مشترک انکولوژی و روماتولوژی اهمیت بیشتری پیدا می‌کند.
آیا بیماران مبتلا به ام‌اس میتوانند ایمونوتراپی دریافت کنند؟
اطلاعات درباره استفاده از مهارکننده‌های چک‌پوینت در بیماران مبتلا به ام‌اس محدودتر از برخی بیماری‌های روماتولوژیک است و بیشتر شواهد از مطالعات مشاهده‌ای کوچک به دست آمده است.
گزارش‌های موجود نشان می‌دهند که فعال شدن بیماری ام‌اس پس از ایمونوتراپی ممکن است رخ دهد، اما میزان خطر هنوز با دقت بالایی مشخص نشده است و به نظر می‌رسد سن بیمار، وضعیت فعالیت ام‌اس و تغییر یا قطع درمان‌های کنترل‌کننده ام‌اس نیز در ارزیابی خطر اهمیت داشته باشند.
بنابراین ابتلا به ام‌اس نباید به‌تنهایی به‌عنوان ممنوعیت قطعی ایمونوتراپی تلقی شود، اما تصمیم درمانی باید به‌صورت فردی و با مشارکت انکولوژیست و متخصص مغز و اعصاب آشنا با وضعیت بیمار گرفته شود.
بیمار نیز باید از علائم عصبی جدید یا تشدیدشونده مانند تغییر بینایی، ضعف جدید، اختلال تعادل یا تغییرات حسی آگاه باشد و در صورت بروز آنها سریعاً با تیم درمان تماس بگیرد.
آیا داروهای بیماری خودایمنی باید قبل از ایمونوتراپی قطع شوند؟
خیر؛ یک قانون عمومی برای قطع داروهای بیماری خودایمنی پیش از شروع ایمونوتراپی وجود ندارد.
نوع دارو، دوز آن، شدت و فعالیت بیماری خودایمنی، نوع سرطان و میزان ضرورت ایمونوتراپی همگی در تصمیمگیری اهمیت دارند. قطع ناگهانی بعضی درمان‌ها می‌تواند خود باعث شعله‌ور شدن بیماری زمینهای شود.
از سوی دیگر، پزشکان هنگام برنامه‌ریزی درمان باید میزان سرکوب سیستم ایمنی و تأثیر احتمالی آن بر درمان سرطان را نیز در نظر بگیرند.
بنابراین هیچ داروی کورتونی، بیولوژیک، تعدیل‌کننده بیماری یا سایر داروهای بیماری خودایمنی نباید صرفاً به دلیل شروع ایمونوتراپی و بدون نظر پزشک قطع، کم یا جایگزین شود.
در صورت نیاز به تغییر درمان، این تصمیم بهتر است با هماهنگی انکولوژیست و متخصص مسئول بیماری خودایمنی انجام شود.
پرسش‌های کلیدی که باید پیش از شروع درمان با متخصص انکولوژی مطرح کنید
ارتباط شفاف با پزشک، پایه‌ی اصلی یک درمان موفق است. پیش از شروع درمان، حتماً این سؤالات را از تیم انکولوژی خود بپرسید:
- داروی ایمونوتراپی پیشنهادی، چه تأثیر مشخصی بر نوع خاص بیماری خودایمنی من (مثلاً لوپوس یا ام‌اس) دارد؟
- آیا لازم است پیش از شروع درمان سرطان، داروهای کنترل‌کننده بیماری خودایمنی‌ام را قطع کنم یا تغییر دهم؟
- علائم هشداردهنده‌ای که نشان می‌دهد بیماری خودایمنی من در حال شعله‌ور شدن است چیست و در صورت بروز، با چه کسی باید تماس بگیرم؟
- برنامه شما برای ارتباط و مشورت با روماتولوژیست/متخصص داخلی من در طول دوره درمان چیست؟
چه بیمارانی پیش از ایمونوتراپی نیاز به ارزیابی دقیق‌تری دارند؟
ریسک ایمونوتراپی برای همه بیماران مبتلا به بیماری خودایمنی یکسان نیست. پیش از شروع درمان، توجه بیشتری به شرایط زیر لازم است:
- بیماری خودایمنی در حال حاضر فعال یا کنترل‌نشده باشد؛
- سابقه درگیری شدید یا تهدیدکننده حیات یک اندام وجود داشته باشد؛
- بیمار برای کنترل بیماری به درمان سرکوبکننده ایمنی قابل‌توجه نیاز داشته باشد؛
- سابقه شعله‌ور شدن شدید بیماری وجود داشته باشد؛
- بیماری خودایمنی سیستم عصبی، قلب، ریه یا سایر اندام‌های حساس را درگیر کرده باشد؛
- بیمار قبلاً عارضه شدید مرتبط با ایمونوتراپی تجربه کرده باشد.
وجود یکی از این شرایط الزاماً به معنی ممنوع بودن ایمونوتراپی نیست. در این موارد، تیم درمان باید فایده احتمالی درمان سرطان را در برابر خطر تشدید بیماری خودایمنی و وجود گزینه‌های درمانی جایگزین ارزیابی کند.
چه علائمی را در طول ایمونوتراپی باید سریع به پزشک اطلاع داد؟
عوارض مرتبط با سیستم ایمنی ممکن است اندام‌های مختلف را درگیر کنند. اگر در طول درمان علامت جدیدی ایجاد شد یا یکی از علائم بیماری خودایمنی قبلی شما تشدید شد، بهتر است تیم انکولوژی در جریان قرار گیرد.
از جمله علائمی که نیازمند توجه هستند:
- اسهال مداوم، درد شکم یا وجود خون در مدفوع؛
- تنگی نفس جدید یا تشدیدشونده، سرفه غیرمعمول یا درد قفسه سینه؛
- زردی پوست یا چشم‌ها؛
- ضعف شدید یا غیرمعمول؛
- سردرد شدید، گیجی، تغییر بینایی، ضعف عضلانی یا سایر علائم عصبی جدید؛
- درد، تورم یا خشکی مفاصل که به‌طور قابل‌توجهی افزایش یافته است؛
- بثورات پوستی گسترده یا شدید؛
- تپش قلب، غش یا درد قفسه سینه؛
- هر علامتی که شبیه شروع مجدد بیماری خودایمنی قبلی شما باشد.
بعضی عوارض ایمنی میتوانند جدی شوند؛ بنابراین بهتر است درباره علائم هشدار اختصاصی داروی خود و شماره تماس تیم درمان پیش از شروع ایمونوتراپی سؤال کنید.
مطالب مرتبط
- ایمونوتراپی برای سرطان پانکراس؛ امیدهای جدید در درمان این بیماری
- سلول‌های بنیادی چیستند؟ انقلابی در درمان بیماری‌ها
- موارد استفاده گامانایف در پزشکی و درمان بیماری‌ها
- انواع مختلف بیوپسی و کاربردهای آنها در تشخیص بیماری‌ها
- آیا حجامت می‌تواند به درمان سرطان کمک کند یا انجام آن برای بیماران مبتلا به سرطان خطرناک است؟
خلاصه مقاله در یک نگاه
| موضوع | توضیح بالینی و رویکرد پزشکی |
|---|---|
| چالش اصلی | خطر تشدید بیماری زمینهای یا بروز عوارض شدید سیستم ایمنی (irAEs) به دلیل تحریک مضاعف سیستم دفاعی بدن. |
| آمار عوارض مفصلی | بروز دردهای خفیف تا متوسط عضلانی/مفصلی در ۲ تا ۱۲ درصد از دریافت‌کنندگان مهارکننده‌های چک‌پوینت ایمنی. |
| راهکار درمانی عوارض | استفاده از مسکن‌ها و کورتون با دوز پایین برای موارد خفیف؛ کورتون با دوز بالا و سرکوب‌کننده‌های ایمنی برای موارد شدید. |
| رویکرد ضروری | مدیریت چندتخصصی (انکولوژیست + روماتولوژیست) و ارزیابی بسیار دقیق سوابق دارویی بیمار پیش از شروع درمان. |
پرسش‌های متداول
آیا داشتن بیماری خودایمنی مانع قطعی برای دریافت ایمونوتراپی است؟
خیر. اگرچه در گذشته این بیماران از درمان منع میشدند، اما امروزه با ارزیابی دقیق سود و زیان توسط تیم پزشکی و در صورت کنترل بودن بیماری زمینهای، بسیاری از بیماران میتوانند با ایمنی بالا این درمان را دریافت کنند.
اگر حین درمان سرطان، بیماری روماتیسم من عود کرد چه اتفاقی میافتد؟
تیم درمان بلافاصله وارد عمل میشود. بسته به شدت عود، ممکن است ایمونوتراپی موقتاً متوقف شود و با استفاده از کورتیکواستروئیدها یا تنظیم داروهای روماتیسم، التهاب کنترل گردد. پس از فروکش کردن علائم، درباره ادامه درمان سرطان تصمیمگیری میشود.
آیا داروهای سرکوبکننده ایمنی که مصرف میکنم با اثربخشی ایمونوتراپی تداخل دارند؟
بله، این احتمال وجود دارد. داروهای سرکوبکننده ایمنی (مانند کورتونهای با دوز بالا) میتوانند اثرات داروهای تحریککننده سیستم ایمنی (ایمونوتراپی) را کاهش دهند. به همین دلیل، تنظیم دوز این داروها پیش از شروع درمان سرطان، نیازمند ظرافت و تخصص بالایی است.
منابع علمی
سؤالی درباره‌ی درمان دارید؟
برای بررسی دقیق وضعیت شما و انتخاب بهترین مسیر درمان، وقت مشاوره‌ی تخصصی رزرو کنید.
دیدگاه‌ها و پرسش‌ها
هنوز دیدگاهی ثبت نشده؛ اولین نفر باشید که میپرسد.