رادیوتراپی در بیماران قلبی: چگونه با پروتکل‌های محافظتی از قلب محافظت می‌کنیم؟

اگر به سرطان مبتلا شده‌اید و هم‌زمان سابقه بیماری قلبی دارید، احتمالاً یکی از نگرانی‌های اصلی شما این است که آیا قلبتان توان تحمل پرتودرمانی را دارد یا خیر. این نگرانی به‌ویژه در بیمارانی که سابقه سکته قلبی، گرفتگی عروق کرونر، نارسایی قلبی، آریتمی یا جراحی قلب دارند، بیشتر است.

خبر مهم این است که بیماری قلبی لزوماً مانع انجام رادیوتراپی نیست. بسیاری از بیماران قلبی می‌توانند با برنامه‌ریزی دقیق، کنترل بیماری زمینه‌ای و استفاده از روش‌های مناسب محافظت از قلب، درمان سرطان را دریافت کنند. بااین‌حال، میزان خطر برای همه افراد یکسان نیست.

در این مقاله بررسی می‌کنیم که پرتودرمانی چه زمانی ممکن است قلب را تحت تأثیر قرار دهد، چه بیمارانی به بررسی تخصصی بیشتری نیاز دارند، روش‌هایی مانند حبس نفس عمیق چگونه به کاهش دوز اشعه کمک می‌کنند و چه علائمی باید در طول درمان جدی گرفته شوند.

پاسخ کوتاه: آیا بیماران قلبی می‌توانند رادیوتراپی انجام دهند؟

بله. بسیاری از بیماران مبتلا به بیماری‌های قلبی می‌توانند رادیوتراپی دریافت کنند، اما تصمیم نهایی به نوع سرطان، محل تابش، وضعیت قلب و درمان‌های همراه بستگی دارد.

برای مثال، پرتودرمانی ناحیه‌ای دور از قلب معمولاً از نظر تابش مستقیم به قلب با پرتودرمانی قفسه سینه تفاوت زیادی دارد. در مقابل، هنگام درمان سرطان پستان چپ، بعضی سرطان‌های ریه یا لنفوم‌های ناحیه قفسه سینه، محافظت از قلب اهمیت ویژه‌ای پیدا می‌کند.

در بیماران پرخطر، همکاری متخصص رادیوتراپی-انکولوژی و متخصص قلب می‌تواند به انتخاب برنامه‌ای کمک کند که ضمن حفظ اثربخشی درمان سرطان، خطر عوارض قلبی را تا حد امکان کاهش دهد.

چرا پرتودرمانی ممکن است برای قلب خطر ایجاد کند؟

رادیوتراپی با استفاده از پرتوهای پرانرژی، سلول‌های سرطانی را هدف قرار می‌دهد. در درمان‌هایی که میدان تابش نزدیک قلب است، ممکن است بخشی از قلب یا ساختارهای مجاور آن نیز مقداری اشعه دریافت کنند.

میزان تأثیر احتمالی به دوز دریافتی، حجم بافت قلب در معرض تابش، محل درمان، وضعیت سلامت قلب و درمان‌های دیگری که بیمار دریافت می‌کند، بستگی دارد.

پرتودرمانی قفسه سینه در بعضی بیماران می‌تواند با افزایش خطر مشکلات قلبی در سال‌های بعد همراه باشد. از جمله این مشکلات می‌توان به بیماری عروق کرونر، آسیب دریچه‌ای، بیماری پریکارد و برخی اختلالات عملکرد عضله قلب اشاره کرد.

این عوارض برای همه بیماران رخ نمی‌دهند. فناوری‌های جدید و برنامه‌ریزی دقیق درمان با هدف کاهش مواجهه قلب با اشعه استفاده می‌شوند.

کدام بیماران قلبی به مراقبت بیشتری نیاز دارند؟

وجود بیماری قلبی به‌تنهایی به معنی ممنوعیت پرتودرمانی نیست؛ بااین‌حال، بعضی شرایط ممکن است نیاز به ارزیابی دقیق‌تر داشته باشند.

بیماران دارای گرفتگی عروق کرونر یا سابقه سکته قلبی

در افرادی که سابقه بیماری عروق کرونر دارند، کنترل فشار خون، چربی خون، دیابت و مصرف دخانیات اهمیت زیادی دارد.

اگر قرار باشد ناحیه نزدیک قلب پرتودرمانی شود، تیم درمان باید سابقه بیماری عروقی و خطر قلبی بیمار را در برنامه‌ریزی در نظر بگیرد.

بیماران مبتلا به نارسایی قلبی

در نارسایی قلبی، توانایی قلب برای پمپاژ خون ممکن است کاهش یافته باشد.

این بیماران ممکن است پیش از درمان به بررسی وضعیت علائم، داروها و عملکرد قلب نیاز داشته باشند. در صورت وجود نارسایی قلبی کنترل‌نشده، پزشکان درباره ضرورت تثبیت وضعیت بیمار و زمان‌بندی مناسب درمان تصمیم می‌گیرند.

بیماران مبتلا به آریتمی

افرادی که ضربان قلب نامنظم دارند باید نوع آریتمی، داروهای مصرفی و سابقه علائمی مانند تپش قلب، سرگیجه یا غش را به تیم درمان اطلاع دهند.

در صورت نیاز، بررسی نوار قلب یا ارزیابی تخصصی انجام می‌شود.

بیماران دارای دریچه مصنوعی، استنت یا سابقه جراحی قلب

داشتن استنت یا دریچه مصنوعی به‌خودی‌خود به معنای ممنوعیت پرتودرمانی نیست.

بااین‌حال، نوع بیماری قلبی، داروهای ضدانعقاد یا ضدپلاکت و وضعیت فعلی بیمار باید در ارزیابی پزشکی لحاظ شوند.

بیماران دارای ضربان‌ساز یا دستگاه ICD

اگر بیمار پیس‌میکر، ضربان‌ساز یا دفیبریلاتور قابل‌کاشت (ICD) دارد، باید پیش از برنامه‌ریزی درمان این موضوع را به تیم رادیوتراپی اطلاع دهد.

برخی دستگاه‌های الکترونیکی قلبی ممکن است تحت تأثیر تابش قرار بگیرند. در این شرایط، محل دستگاه، نوع آن، وابستگی بیمار به عملکرد دستگاه و ویژگی‌های پرتو بررسی می‌شود.

ممکن است هماهنگی با متخصص قلب یا کلینیک دستگاه‌های قلبی، بررسی عملکرد دستگاه و برنامه پایش اختصاصی لازم باشد.

آیا پرتودرمانی همه نواحی بدن برای قلب خطر یکسانی دارد؟

خیر. خطر احتمالی قلبی تا حد زیادی به محل درمان بستگی دارد.

در پرتودرمانی پستان، ریه، مری یا نواحی خاصی از قفسه سینه، قلب ممکن است نزدیک میدان تابش باشد. بنابراین، محدود کردن دوز دریافتی قلب اهمیت دارد.

در پرتودرمانی نواحی دور از قلب، مانند بسیاری از درمان‌های لگنی، معمولاً نگرانی اصلی مربوط به تابش مستقیم قلب نیست؛ هرچند وضعیت عمومی بیمار و اثرات درمان‌های همراه همچنان اهمیت دارند.

به همین دلیل، نمی‌توان فقط براساس نام «رادیوتراپی» درباره خطر قلبی قضاوت کرد.

قبل از شروع رادیوتراپی چه بررسی‌های قلبی لازم است؟

پیش از درمان، تیم پزشکی سابقه بیماری قلبی، داروهای مصرفی، علائم و عوامل خطر قلبی‌عروقی را بررسی می‌کند.

ارزیابی ممکن است شامل موارد زیر باشد:

• بررسی سابقه سکته قلبی، آنژیوپلاستی، جراحی قلب یا نارسایی قلبی
• اندازه‌گیری فشار خون و بررسی عوامل خطر مانند دیابت و چربی خون
• بررسی علائمی مانند درد قفسه سینه، تنگی نفس، تپش قلب و ورم پاها
• نوار قلب در صورت نیاز
• اکوکاردیوگرافی در بیمارانی که ارزیابی عملکرد قلب برای آن‌ها ضروری است
• آزمایش‌های تکمیلی براساس شرایط فردی

اکوکاردیوگرافی برای تمام بیماران دریافت‌کننده رادیوتراپی الزامی نیست. پزشک براساس وضعیت قلب، نوع درمان سرطان و میزان خطر تصمیم می‌گیرد که کدام بررسی‌ها لازم‌اند.

کسر جهشی قلب یا LVEF چیست؟

کسر جهشی بطن چپ (LVEF) شاخصی است که نشان می‌دهد بطن چپ در هر انقباض چه نسبتی از خون موجود در خود را خارج می‌کند.

این شاخص یکی از معیارهای ارزیابی عملکرد پمپاژ قلب است، اما وضعیت قلب تنها با یک عدد مشخص نمی‌شود.

اگر پزشک اکوکاردیوگرافی درخواست کند، نتیجه LVEF در کنار علائم، معاینه و سایر یافته‌ها تفسیر خواهد شد.

چگونه از قلب در طول رادیوتراپی محافظت می‌شود؟

هدف تیم رادیوتراپی این است که دوز کافی به ناحیه هدف درمان برسد و هم‌زمان، میزان تابش به اندام‌های سالم تا حد امکان محدود شود.

انتخاب روش مناسب به محل تومور، آناتومی بیمار و امکانات مرکز درمانی بستگی دارد.

تکنیک حبس نفس در دم عمیق یا DIBH

DIBH مخفف Deep Inspiration Breath Hold است.

در این روش، بیمار در مرحله مشخصی از تنفس، نفس عمیقی می‌کشد و برای مدت کوتاهی آن را نگه می‌دارد تا تابش در موقعیت برنامه‌ریزی‌شده انجام شود.

این تکنیک به‌ویژه در پرتودرمانی پستان چپ کاربرد شناخته‌شده‌ای دارد؛ زیرا در بعضی بیماران با افزایش فاصله قلب از ناحیه تابش، می‌تواند دوز دریافتی قلب را کاهش دهد.

البته میزان سودمندی آن در افراد مختلف متفاوت است. همه بیماران به DIBH نیاز ندارند و همه افراد نیز نمی‌توانند به‌آسانی آن را انجام دهند.

هدایت درمان با تصویربرداری یا IGRT

در IGRT از تصویربرداری برای بررسی موقعیت بیمار و ناحیه درمان استفاده می‌شود.

این تصاویر می‌توانند به تیم درمان کمک کنند تا پیش از تابش یا در مراحل مشخصی از درمان، موقعیت موردنظر را بررسی و در صورت نیاز اصلاح کنند.

IGRT یکی از ابزارهای افزایش دقت درمان است، اما به‌تنهایی تضمین نمی‌کند که قلب هیچ اشعه‌ای دریافت نکند.

هدایت سطحی یا SGRT

در بعضی مراکز، از فناوری SGRT برای بررسی وضعیت سطح بدن و کمک به کنترل موقعیت بیمار استفاده می‌شود.

برخی سامانه‌ها در صورت مجهز بودن به قابلیت گیتینگ و تنظیم صحیح آن، می‌توانند هنگام خروج بیمار از محدوده حرکتی تعیین‌شده، تابش را متوقف کنند.

بااین‌حال، این قابلیت در همه دستگاه‌ها و همه برنامه‌های درمانی یکسان نیست.

برنامه‌ریزی سه‌بعدی و محدود کردن دوز قلب

تیم درمان با استفاده از تصاویر برنامه‌ریزی، ناحیه هدف و اندام‌های حساس را مشخص می‌کند.

در درمان‌های نزدیک قلب، ممکن است ساختارهایی مانند کل قلب و بعضی بخش‌های آن در محاسبات دوز مورد توجه قرار گیرند.

پزشک و فیزیک‌دان پزشکی طرح‌های درمانی را بررسی می‌کنند تا تعادل مناسبی میان پوشش تومور و حفاظت از بافت‌های سالم برقرار شود.

روش‌هایی مانند IMRT، VMAT یا در شرایط منتخب پروتون‌تراپی نیز ممکن است برای بهینه‌سازی توزیع دوز در نظر گرفته شوند.

آیا بیمار قلبی می‌تواند تکنیک حبس نفس را انجام دهد؟

بسیاری از بیماران می‌توانند با آموزش و تمرین کوتاه، تکنیک حبس نفس را انجام دهند.

بااین‌حال، توانایی انجام آن به شرایط تنفسی، وضعیت عمومی، اضطراب، مشکلات قلبی و میزان همکاری بیمار بستگی دارد.

اگر هنگام تمرین دچار تنگی نفس، سرگیجه، درد قفسه سینه یا ناراحتی قابل‌توجه می‌شوید، باید فوراً به تیم درمان اطلاع دهید.

اگر DIBH مناسب نباشد، تیم رادیوتراپی می‌تواند روش‌های جایگزین برنامه‌ریزی و محافظت از قلب را بررسی کند.

نقش متخصص قلب و متخصص رادیوتراپی-انکولوژی چیست؟

در بیمارانی که بیماری قلبی مهم یا خطر بالای عوارض دارند، همکاری میان متخصص قلب و متخصص رادیوتراپی-انکولوژی اهمیت زیادی دارد.

این همکاری در حوزه‌ای به نام کاردیو-انکولوژی (Cardio-Oncology) قرار می‌گیرد.

هدف کاردیو-انکولوژی این است که درمان مؤثر سرطان، تا حد امکان بدون ایجاد آسیب قابل‌پیشگیری به سیستم قلبی‌عروقی انجام شود.

متخصص قلب ممکن است درباره کنترل فشار خون، تنظیم درمان نارسایی قلبی، بررسی آریتمی یا پایش عملکرد قلب توصیه‌هایی ارائه کند.

در مقابل، تیم رادیوتراپی مسئول انتخاب روش تابش، تعیین دوز و برنامه‌ریزی محافظت از اندام‌های سالم است.

نیاز به مشاوره تخصصی یا تصمیم‌گیری مشترک برای همه بیماران یکسان نیست و براساس خطر فردی تعیین می‌شود.

مصرف داروهای قلبی در طول رادیوتراپی چگونه است؟

بیمارانی که داروهای قلبی مصرف می‌کنند، نباید بدون نظر پزشک مصرف آن‌ها را قطع یا دوزشان را تغییر دهند.

داروهایی مانند داروهای کنترل فشار خون، بتابلوکرها، استاتین‌ها، داروهای ضدانعقاد و ضدپلاکت ممکن است بخشی از درمان ضروری بیماری قلبی باشند.

بهتر است پیش از شروع رادیوتراپی، فهرست کامل داروها و مکمل‌های مصرفی به تیم درمان ارائه شود.

اگر بیمار هم‌زمان شیمی‌درمانی، ایمنی‌درمانی یا درمان هدفمند دریافت می‌کند، بررسی تداخل‌ها و خطرات احتمالی اهمیت بیشتری پیدا می‌کند.

اگر رادیوتراپی با شیمی‌درمانی همراه باشد چه می‌شود؟

برخی درمان‌های دارویی سرطان نیز می‌توانند بر قلب اثر بگذارند.

برای مثال، آنتراسیکلین‌هایی مانند دوکسوروبیسین و برخی درمان‌های ضد HER2 مانند تراستوزوماب با خطرات قلبی مشخصی همراه‌اند.

در بیمارانی که پرتودرمانی نزدیک قلب و درمان دارویی دارای خطر قلبی را هم‌زمان یا در دوره‌های مختلف دریافت می‌کنند، ارزیابی مجموع خطر اهمیت دارد.

برنامه پایش ممکن است شامل اکوکاردیوگرافی یا بررسی‌های دیگر باشد، اما نوع و فاصله آزمایش‌ها براساس داروی مورد استفاده و وضعیت بیمار تعیین می‌شود.

هنگام جلسات پرتودرمانی چه علائمی را باید جدی گرفت؟

در طول درمان، هر علامت جدید قلبی یا تنفسی باید به تیم پزشکی اطلاع داده شود.

علائمی که نیازمند ارزیابی فوری هستند

• درد یا فشار جدید و شدید قفسه سینه
• تنگی نفس شدید یا ناگهانی
• غش یا کاهش سطح هوشیاری
• تپش قلب شدید همراه با سرگیجه یا ضعف قابل‌توجه
• علائم احتمالی سکته مغزی مانند ضعف ناگهانی یک سمت بدن یا اختلال گفتار

در صورت بروز این علائم، باید فوراً از خدمات اورژانس استفاده شود.

علائمی که باید زودتر با پزشک مطرح شوند

• افزایش تدریجی تنگی نفس
• ورم جدید پاها
• تپش قلب تکرارشونده
• کاهش تحمل فعالیت روزانه
• خستگی غیرمعمول همراه با علائم قلبی

این علائم لزوماً ناشی از پرتودرمانی نیستند و ممکن است علل مختلفی داشته باشند؛ اما در بیمار قلبی نباید نادیده گرفته شوند.

آیا پرتودرمانی می‌تواند سال‌ها بعد به قلب آسیب بزند؟

بعضی عوارض قلبی مرتبط با پرتودرمانی قفسه سینه ممکن است با فاصله زمانی طولانی ظاهر شوند.

نوع و احتمال این عوارض به دوز دریافتی قلب، حجم بافت در معرض تابش، سن بیمار، عوامل خطر قلبی و درمان‌های دیگر بستگی دارد.

به همین دلیل، ثبت سابقه پرتودرمانی قفسه سینه در پرونده پزشکی و اطلاع دادن آن به متخصص قلب در سال‌های بعد اهمیت دارد.

البته همه بیمارانی که پرتودرمانی قفسه سینه دریافت می‌کنند، دچار عوارض قلبی دیررس نمی‌شوند.

مراقبت از قلب پس از پایان رادیوتراپی

برنامه پیگیری قلب پس از درمان باید متناسب با خطر فردی باشد.

در بعضی بیماران، بررسی بالینی و کنترل عوامل خطر کافی است؛ درحالی‌که بیماران پرخطر ممکن است به اکوکاردیوگرافی، نوار قلب یا آزمایش‌های دیگر در زمان‌های مشخص نیاز داشته باشند.

کنترل فشار خون، دیابت و چربی خون، ترک دخانیات و فعالیت بدنی متناسب با وضعیت جسمی از اقدامات مهم مراقبت طولانی‌مدت هستند.

نکته مهم این است که اکوکاردیوگرافی سالانه برای تمام بیماران پس از پرتودرمانی الزامی نیست و برنامه مراقبت باید با نظر پزشک تنظیم شود.

جدول اقدامات محافظتی برای بیماران قلبی

زمان	اقدام مهم	هدف
پیش از درمان	بررسی سابقه و وضعیت قلب	تعیین میزان خطر فردی
برنامه‌ریزی پرتودرمانی	ارزیابی دوز قلب و انتخاب تکنیک مناسب	کاهش مواجهه غیرضروری قلب با اشعه
حین درمان	گزارش علائم جدید و رعایت دستورهای تیم درمان	شناسایی زودهنگام مشکلات
پس از درمان	پیگیری متناسب با خطر و کنترل عوامل قلبی	کاهش خطر عوارض و تشخیص به‌موقع آن‌ها

کلام آخر

ابتلا به سرطان در فردی که سابقه بیماری قلبی دارد، نیازمند برنامه‌ریزی دقیق‌تر است؛ اما بیماری قلبی به‌تنهایی به معنای محروم شدن از پرتودرمانی نیست.

مهم‌ترین عوامل در تصمیم‌گیری، وضعیت فعلی قلب، محل تابش، دوز احتمالی دریافتی قلب و درمان‌های همراه هستند. روش‌هایی مانند حبس نفس عمیق، برنامه‌ریزی دقیق دوز و هدایت تصویری می‌توانند در بیماران مناسب به کاهش مواجهه قلب با اشعه کمک کنند.

اگر سابقه بیماری قلبی، استنت، پیس‌میکر یا مصرف داروهای قلبی دارید، پیش از شروع پرتودرمانی تمام این اطلاعات را در اختیار تیم درمان قرار دهید. ارزیابی فردی و هماهنگی متخصصان، بهترین راه برای ایجاد تعادل میان درمان مؤثر سرطان و مراقبت از سلامت قلب است.

برای بررسی شرایط اختصاصی خود می‌توانید از متخصص رادیوتراپی-انکولوژی و در صورت نیاز متخصص قلب مشاوره بگیرید.

این مطلب با هدف آموزش عمومی تهیه شده و جایگزین تشخیص یا توصیه پزشکی فردی نیست.