بیماری پاژه استخوان؛ علت درد استخوان و راه‌های کنترل آن

آیا ممکن است استخوان‌های بدن، سال‌ها قبل از بروز درد شدید یا تغییر شکل ظاهری، آرام‌آرام در حال تخریب باشند و ما هیچ نشانه‌ای را جدی نگیریم؟
بیماری پاژه یکی از همان بیماری‌های خاموش استخوانی است که اغلب بدون علامت آغاز می‌شود، اما می‌تواند به مرور باعث درد مزمن، شکستگی استخوان، کاهش شنوایی و حتی ناتوانی حرکتی شود. نکته نگران‌کننده اینجاست که بسیاری از افراد تا زمانی که بیماری پیشرفت نکرده، متوجه وجود آن نمی‌شوند.

طبق آمار مؤسسه National Health Service (NHS) و بنیاد Paget’s Association، بیماری پاژه استخوان بیشتر در افراد بالای ۵۵ سال دیده می‌شود و میلیون‌ها نفر در سراسر جهان به آن مبتلا هستند. تحقیقات نشان داده‌اند که حدود ۱ تا ۳ درصد افراد بالای ۵۵ سال درجاتی از این بیماری را تجربه می‌کنند. این آمار زمانی مهم‌تر می‌شود که بدانیم بسیاری از مبتلایان هرگز تشخیص داده نمی‌شوند.

اما سؤال اصلی این است:
چرا استخوانی که باید محکم‌ترین بافت بدن باشد، ناگهان دچار بازسازی غیرطبیعی می‌شود؟
آیا دردهای مداوم استخوان و مفاصل می‌توانند هشداری از بیماری پاژه باشند؟
و مهم‌تر از همه، آیا می‌توان با تشخیص زودهنگام از عوارض خطرناک این بیماری جلوگیری کرد؟

خوشبختانه پاسخ این سؤال امیدوارکننده است. امروزه با پیشرفت روش‌های تشخیصی و درمانی، بیماری پاژه در بسیاری از بیماران قابل کنترل است و افراد می‌توانند زندگی فعال و طبیعی خود را حفظ کنند. آگاهی، مهم‌ترین قدم برای پیشگیری از آسیب‌های جدی این بیماری است؛ زیرا هرچه زودتر علائم را بشناسید، شانس حفظ سلامت استخوان‌ها بیشتر خواهد بود.

اپیدمیولوژی بیماری پاژه

بیماری پاژه معمولاً در افراد بالای ۵۰ سال بروز می‌کند و در این سنین شیوع آن افزایش می‌یابد. مردان نسبت به زنان کمی در معرض خطر بیشتری هستند. شیوع این بیماری در مناطق مختلف جهان متفاوت است؛ در جمعیت‌های اروپایی و آمریکای شمالی به نسبت فراوان‌تر است (مثلاً حدود ۳–۴٪ در انگلستان و ۱–۲٪ در ایالات متحده). در حالی که در آسیا، آفریقا و جمعیت‌های غیراروپایی خیلی نادر گزارش شده است.

برخی مطالعات کاهش شیوع در دهه‌های اخیر در کشورهای غربی را نشان داده‌اند (احتمالاً به دلیل عوامل محیطی یا تغییر سبک زندگی)؛ اما هنوز به‌درستی مشخص نیست که بیماری واقعا رو به کاهش است یا تنها کمتر گزارش می‌شود. شیوع خانوادگی نیز گزارش شده و حدود ۱۰–۲۰٪ بیماران سابقه خانوادگی مثبت دارند. در یکی از مطالعات مشخص شده است که جهش‌های ژنتیکی (مانند جهش‌های در ژن SQSTM1) در برخی موارد (کمی بیش از ۱۵٪) یافت می‌شوند که احتمال دخالت عوامل ارثی را تأیید می‌کند.

در عین حال، مواردی در سنین پایین‌تر (کمتر از ۴۰ سال) نیز دیده شده که در این افراد عوامل ژنتیکی و محیطی بیشتری مدنظر است. بیماری پاژه دومین اختلال شایع استخوانی پس از پوکی استخوان (Osteoporosis) به شمار می‌آید؛ اما در ایران و سایر کشورهای آسیا گزارش‌های آن نادر است و ممکن است در برخی موارد تشخیص داده نشود.

علل و عوامل خطر بیماری پاژه

علت دقیق بیماری پاژه هنوز مشخص نیست. به نظر می‌رسد ترکیبی از عوامل ژنتیکی و محیطی در ایجاد آن نقش دارد. از دیدگاه ژنتیک، جهش‌های معینی در خانواده‌ها گزارش شده است؛ مهم‌ترین ژن مرتبط، ژن SQSTM1 (Protein p62) است که جهش‌های آن با افزایش فعالیت استئوکلاست‌ها همراه است. سایر عوامل ژنتیکی احتمالی در مطالعات جدید مطرح شده‌اند که هنوز به‌طور قطعی تایید نشده‌اند.

در موارد خانوادگی شایع‌تر، ممکن است سابقه فامیلی مثبت (والدین یا برادر/خواهر مبتلا) دیده شود؛ بنابراین پرسش دقیق درباره سابقه خانوادگی در ویزیت‌های بالینی اهمیت دارد.

عوامل محیطی احتمالی شامل عفونت‌های ویروسی و کمبود‌های تغذیه‌ای است. برخی مطالعات پیشنهاد کرده‌اند که عفونت‌های ویروسی (به‌ویژه ویروس‌های پارامیکسوویروس مانند ویروس سرخک یا ویروس نقص ایمنی انسانی) می‌تواند یک عامل محرک باشد. این ویروس‌ها ممکن است وارد سلول‌های استئوکلاست (استخوان‌شکن) شده و موجب فعال شدن بیش از حد آن‌ها شوند.

علاوه بر این، کمبود ویتامین D و کلسیم یا قرار گرفتن در معرض برخی سموم محیطی نیز ممکن است در بدتر شدن یا بروز بیماری نقش داشته باشد، اگرچه شواهد قاطع در این زمینه هنوز محدود است.
عوامل خطر مهم دیگر عبارتند از سن بالا (احتمال بیماری در سنین بالای ۵۰ سال بیشتر است) و جنسیت مذکر (شیوع در مردان کمی بیشتر از زنان گزارش شده است). همچنین، نژاد اروپایی-ساکسون (نژاد شمال اروپا) به‌طور شناخته‌شده‌ای با خطر بالاتر همراه است؛ در مقابل، گروه‌های آسیایی یا آفریقایی-آمریکایی بسیار کم مبتلا می‌شوند. در مجموع، نوعی پیش‌زمینه ژنتیکی همراه با عوامل محیطی و اکتسابی فرض می‌شود، اما علت دقیق و روابط قطعی هنوز موضوع تحقیق است.

پاتوفیزیولوژی بیماری پاژه

در بیماری پاژه، پویایی طبیعی بازسازی استخوان به هم می‌خورد. به طور طبیعی استخوان‌ها به صورت منظم توسط فعالیت هماهنگ استئوکلاست‌ها (فرساینده استخوان قدیمی) و استئوبلاست‌ها (سازنده استخوان جدید) بازسازی می‌شوند. در پاژه، مرحله فرسایش استخوان با فعالیت بیش از حد استئوکلاست‌ها مشخص می‌شود و سپس استئوبلاست‌ها به سرعت استخوان جدید تولید می‌کنند.

این استخوان ساخته‌شده، برخلاف استخوان سالم، دارای ساختار غیرطبیعی (شامل رسوب سریع کلسیم و تشکیل بافت استخوانی غیرمنظم) است. نتیجه این فرآیند، تشکیل استخوانی بزرگ‌تر، زبرتر و ضعیف‌تر است. استخوان‌های مبتلا به بیماری پاژه ضخیم‌شده و شکل‌شان تغییر می‌کند، اما مقاومت مکانیکی‌شان پایین است. به علاوه، نیروی بالای فرایند بازسازی می‌تواند باعث جریان خون بالا (hyperemia) در استخوان‌های مبتلا شود که گاهی به افزایش بار قلبی و نارسایی احتقانی منجر می‌شود.

این تغییرات پاتولوژیک معمولاً در سه فاز رخ می‌دهد:

• فاز فعال اولیه: استئوکلاست‌ها فعال و کانون‌های تخریبی متعدد دیده می‌شوند. استخوان‌های درگیر در این مرحله مستعد شکسته شدن هستند.
• فاز مختلط یا واسط: علاوه بر فعالیت استئوکلاستی، استئوبلاست‌ها نیز به‌طور فعال استخوان جدید می‌سازند و الگوی استخوان به شکل «پازل» در می‌آید.
• فاز اسکلروز یا نهایی: بافت استخوان جدید ضخیم و با هم جوشیده می‌شود و استخوان‌های ضخیم‌شده و متراکم می‌شوند.

این پویایی بی‌قاعده منجر به استخوان‌های بزرگتر و ضعیف‌تر می‌شود. اکثریت موارد (حدود ۷۰٪) بدون علائم بالینی آشکار هستند. چنانچه بیماری پیشرفت کند، درد استخوانی (به‌ویژه در شب)، بدشکلی استخوانی، احساس ضربان یا گرمای موضعی روی استخوان مبتلا، و شکستگی‌های آسان ممکن است رخ دهد. ضمناً ضخیم شدن استخوان‌های جمجمه یا ستون فقرات ممکن است به فشرده‌سازی اعصاب حسی (مثلاً عصب شنوایی یا بینایی) بیانجامد.

علائم و نشانه‌ها بیماری پاژه

• درد و تغییر شکل استخوان

در بسیاری از بیماران، درد استخوانی مزمن یا مبهم اولین علامت قابل توجه است که ممکن است به تدریج ایجاد شود یا گاه به صورت ناگهانی شعله‌ور شود. درد معمولاً در استخوان‌های مبتلا بروز می‌کند و اغلب در نواحی لگن، ستون فقرات، جمجمه و ساق پا (تیبیا، فمور) که شایع‌ترین محل‌های درگیری هستند، احساس می‌شود. درد گاهی با فعالیت تشدید شده و با استراحت کاهش می‌یابد، اما در مراحل پیشرفته ممکن است ثابت باشد یا در شب بدتر شود. لمس ناحیه مبتلا ممکن است حساس باشد و تغییر شکل استخوان یا بزرگ‌شدگی آن در معاینه بالینی دیده شود.

بزرگ‌شدگی استخوان‌های مبتلا باعث تغییر شکل‌های واضح اسکلتی می‌شود. مثلاً قوس‌دار شدن ساق‌ها («پاهای ضربدری»)، ضخیم شدن جمجمه و افزایش اندازه سر، یا تغییر شکل‌های تنه شایع است. این تغییرات می‌تواند راه رفتن بیمار را دشوار کند یا تعادل او را مختل نماید. انحنای ستون فقرات (کیفوز یا اسکولیوز) نیز گاهی مشاهده می‌شود که می‌تواند فشار بر اعصاب نخاعی و درد منتشر ایجاد کند. شکستگی‌های استخوانی ممکن است با ضربه خفیف رخ دهند و به کندی جوش بخورند (بدلیل بدشکلی و کیفیت پایین استخوان جدید).

علائم دیگر

درگیری استخوان‌های مجاور عصب‌های حسی، بسته به محل، ممکن است منجر به سردرد، سرگیجه، کاهش شنوایی یا اختلال بینایی شود. به عنوان مثال، ضایعات جمجمه‌ای می‌توانند عصب شنوایی را تحت فشار قرار دهند و کم‌شنوایی یا وزوز گوش ایجاد کنند؛ گاهی اوقات پروتز شنوایی (سمعک) لازم می‌شود. درگیری ستون فقرات می‌تواند به درد ساق پا، ضعف و بی‌حسی اندام تحتانی یا حتی علائم خفیف فلج منجر گردد. بزرگ‌شدگی استخوان‌های لگن یا ران ممکن است مفاصل مجاور را تحت فشار قرار داده و سبب آرتریت ثانویه و درد مفصلی شود.

تغییرات سیستمیک نیز گاهی رخ می‌دهد؛ مثلاً تغییرات قلبی عروقی نظیر نارسایی قلبی احتقانی ممکن است در موارد شدید به علت افزایش جریان خونی استخوان‌ها مشاهده شود. سایر مشکلاتی که با بیماری پاژه در ارتباط هستند شامل سنگ‌های کلیوی (در اثر افزایش کلسیم خون)، نقرس (به‌خاطر تغییرات متابولیک استخوان)، و در موارد بسیار نادر سارکوم استخوان است. لازم به ذکر است که بیماری پاژه به خودی خود سرطان محسوب نمی‌شود، ولی در چند درصد موارد می‌تواند به شکل سارکوم بدخیم تغییر یابد.

به نقل از سایت Mayo Clinic: بیماری پاژه استخوان باعث اختلال در روند طبیعی بازسازی استخوان می‌شود و استخوان‌ها را ضعیف و شکننده می‌کند.

تشخیص افتراقی بیماری پاژه

تشخیص افتراقی بیماری پاژه شامل چند دسته بیماری با علائم مشابه است. مهم‌ترین‌ها عبارتند از:

• متاستاز استخوانی: به‌خصوص در بیماران سالخورده، ضایعات استخوانی ناشی از سرطان پروستات (در مردان) یا پستان (در زنان) می‌تواند شبیه به پاژه باشد. با این حال، در متاستازها معمولاً ضایعات در مغز استخوان متمرکز است و سطح آلکالن فسفاتاز به شدت بالا نمی‌رود. در بیماران مشکوک، آزمایش PSA و تصویرگری (معمولاً محل ضایعات) برای رد متاستاز انجام می‌شود. جدول زیر مقایسه ویژگی‌های کلیدی را نشان می‌دهد:

• دیستروفی چینی (Fibrous dysplasia): اختلال استخوانی دیگری است که در سنین جوانی ظاهر شده و می‌تواند یک استخوان یا چند استخوان را درگیر کند. برخلاف پاژه، فیبروز دیس‌پلازی به‌طور معمول در بزرگسالان کمتر دیده می‌شود و ضایعات آن در بافت نرم قابل لمس هستند. رادیوگرافی آن‌ها الگوی «چمن‌زار» دارد، در حالی که پاژه الگوی کدر و ضخیم‌شدگی استخوانی برجسته را نشان می‌دهد.
• پرکاری غده پاراتیروئید (Hyperparathyroidism): در پرکاری پاراتیروئید، افزایش جذب استخوان و شکست‌های «نواش» (brown tumors) مشاهده می‌شود که ممکن است با پاژه اشتباه شود. در این موارد معمولاً کلسیم سرم بالا، فسفر سرم پایین و PTH بالا است که در پاژه طبیعی است. بنابراین، آزمایشات خونی می‌توانند افتراق دهند.
• آرتریت دژنراتیو و سایر عوامل مکانیکی: درد مفصلی ناشی از آرتروز ممکن است با درد آرتروتیک پاژه اشتباه شود، اما با تصویر رادیوگرافی و سطح نرمال ALP قابل افتراق است.

جدای از این‌ها، انواع نادر ضایعات استخوانی (مانند استئوژنیک سارکوم یا بیماری‌های متابولیک مثل استئومالاسی) نیز باید مد نظر قرار گیرند. در عمل، ترکیبی از بررسی تاریخچه، معاینه بالینی و آزمایش‌های مکمل برای تشخیص افتراقی استفاده می‌شود.

ارزیابی تشخیصی بیماری پاژه

تشخیص بیماری پاژه استخوان بر اساس ترکیبی از یافته‌های بالینی و پاراکلینیکی انجام می‌شود. مهم‌ترین اقدامات تشخیصی عبارتند از:

• معاینه بالینی و شرح حال دقیق: پزشک در خصوص درد استخوان، سابقه خانوادگی، علائم نورولوژیک (کاهش شنوایی یا بینایی) و سایر نشانه‌ها سوال می‌کند. معاینه فیزیکی ممکن است بزرگی استخوان یا تغییر شکل قابل مشاهده را نشان دهد.
• آزمایش‌های خونی: عمدتاً آلکالن فسفاتاز (ALP) سرم (نشانه تشکیل استخوان) اندازه‌گیری می‌شود. در بیماران پاژه، سطح ALP معمولاً افزایش می‌یابد. کلسیم و فسفر سرم معمولاً طبیعی هستند؛ اگر کلسیم بالا باشد، باید اختلال دیگر مثل پرکاری پاراتیروئید را بررسی کرد. برخی نشانگرهای خاص دیگر (مثل پروکلسیتونین) گاهی اندازه‌گیری می‌شوند ولی کاربرد روتین ندارند.

• تصویربرداری:
  • رادیوگرافی ساده: بهترین گام اولیه برای تشخیص است. در رادیوگرافی، استخوان مبتلا ضخیم شده و تراکم متفاوتی دارد. الگوی خاصی مانند «ابریشمی» (cotton wool) در جمجمه، ضخیم‌شدن قشر و افزایش حجم استخوان در لگن، ستون فقرات یا ساق مشاهده می‌شود. موارد متعدد ممکن است در یک تصویر دیده شود. این یافته‌ها تا حد زیادی تشخیص پاژه را تأیید می‌کنند.
  • اسکن رادیونوکلئیدی استخوان: در صورت تایید تشخیص اولیه، برای تعیین وسعت ضایعات از اسکن با تکنسیم (bone scan) استفاده می‌شود. اسکن تمام بدن نقاط درگیری را نشان می‌دهد (معمولاً نواحی مبتلا نور زیاد جذب می‌کنند). این روش به تشخیص تعداد استخوان‌های درگیر و شدت فعالیت بیماری کمک می‌کند.
  • CT و MRI: در موارد خاص (مثلاً بررسی ضایعات مشکوک، شکستگی‌های پیچیده یا درگیری ستون فقرات)، تصویربرداری برش‌نگاری رایانه‌ای یا MRI انجام می‌شود. این روش‌ها می‌توانند تغییرات ساختمانی استخوان را با جزییات بیشتری نشان دهند. CT و MRI بیشتر در تشخیص عوارض (فشار عصب یا تخریب شدید) کاربرد دارند.
  • اسکنت مغناطیسی (DXA): چگالی استخوان (توده استخوانی) در پاژه ممکن است افزایش یا تغییر کند، اما کاربرد روتین ندارد و بیشتر برای تشخیص پوکی استخوان به کار می‌رود.
• بافت‌شناسی استخوان: معمولاً بیوپسی باز استخوان برای تشخیص بیماری پاژه لازم نیست، زیرا یافته‌های بالینی و تصویربرداری اغلب قطعی است. با این حال، در موارد مشکوک (مثلاً برای افتراق با سارکوم یا توده‌های دیگر) نمونه‌برداری می‌شود. در نمونه بافت (رنگ‌آمیزی H&E)، ساختمان «شطرنجی» یا «پازل مانند» استخوان مشخص می‌شود که بیانگر فعالیت شدید استخوان‌سازی است. سلول‌های استخوان‌شکن و سازنده بزرگ و فعال دیده می‌شوند و بافت استخوان جدید اغلب لایه‌لایه و ناقص است.

تصویربرداری

در این تصویر رادیوگرافی لگن یک بیمار مبتلا به بیماری پاژه را مشاهده می‌کنید که ضخیم‌شدن قشر و افزایش کدورت استخوان لگن راست (طرف چپ تصویر) مشخص است. در تشخیص بیماری پاژه، رادیوگرافی ساده مهم‌ترین آزمایش تصویربرداری است. استخوان‌های مبتلا بر خلاف استخوان سالم، ضخیم‌تر، کدرتر و بدشکل‌تر به نظر می‌رسند. برای مثال در جمجمه الگوی «ابرکاغذی» دیده می‌شود؛ در لگن و ستون فقرات نیز استخوان ضخیم شده و دفورمیتی مشخص است. پس از تصویربرداری اولیه، اغلب برای تعیین دقیق وسعت بیماری اسکن رادیونوکلئیدی انجام می‌شود. این اسکن نواحی درگیر را با جذب زیاد رادیواکتیو نشان می‌دهد.

آزمایش‌های آزمایشگاهی

همان‌طور که اشاره شد، آلکالن فسفاتاز (ALP) یکی از فاکتورهای مهم در تشخیص پاژه است. در بیشتر بیماران فعال، ALP به‌طور قابل‌توجهی بالا می‌رود. اندازه‌گیری ALP پیش از درمان، نه تنها تشخیص را تایید می‌کند بلکه برای پایش پاسخ به درمان نیز استفاده می‌شود. سایر آزمایشات خونی شامل کلسیم، فسفر، و هورمون پاراتیروئید است تا بیماری‌های دیگر استخوان (مثل هیپرپاراتیروییدیسم) را رد کنیم. خون بیمار معمولاً التهاب (مثل CRP یا ESR) را نشان نمی‌دهد؛ اگر التهاب بالا بود باید به عفونت استخوانی یا سایر علل فکر کرد.

بافت‌شناسی استخوان

اگرچه تشخیص معمولاً بالینی و تصویربرداری است، اما در مطالعات پاتولوژیک استخوان مشاهده می‌شود که الگوی موزاییکی استخوان در بیماری پاژه کلاسیک است. در میکروسکوپ بافت استخوان گرفته‌شده، نواحی چندوجهی با جهت‌های مختلف فیبر کلاژن دیده می‌شود (شبیه پازل یا موزاییک). این الگو ناشی از فعال شدن ناهماهنگ استئوبلاست‌ها و ایجاد لایه‌های استخوانی با جهات مختلف است. سلول‌های استئوکلاست در لبه‌های این لایه‌ها فعال و متعددی هستند. فیبروبلاست‌ها و کلاژن زیاد در استخوان جدید مشاهده می‌شود. اگر بیوپسی به‌منظور افتراق با سارکوم انجام شود، حضور نواحی غضروفی (ossification) و عدم چینش منظم سلول‌های استخوانی را نشان می‌دهد. یافته‌های بافت‌شناسی در صورتی که برای تشخیص استفاده شود، بیمار را به تومور استخوان یا آرتروپاتی‌های التهابی سوق نمی‌دهد.

درمان بیماری پاژه

درمان بیماری پاژه استخوان به دو هدف کلی تقسیم می‌شود: ۱) تسکین علائم (به‌ویژه درد) و بهبود کیفیت زندگی، ۲) پیشگیری از پیشرفت بیماری و بروز عوارض. درمان استاندارد اولیه، مصرف داروهای مهارکننده رزوبسیون استخوان است. با این حال، در موارد خاص درمان جراحی یا پرتودرمانی نیز ممکن است مطرح شود.

• درمان دارویی

بیس‌فسفونات‌ها اولین خط درمان دارویی در پاژه هستند. این داروها با مهار فعالیت استئوکلاست‌ها، روند بازسازی استخوان را کم می‌کنند. مطالعات متعدد نشان داده‌اند که بیس‌فسفونات‌ها می‌توانند درد استخوان را بهبود بخشند و سطح آلکالن فسفاتاز را به سمت طبیعی برگردانند. گونه‌های جدید و قوی‌تر این داروها اثرات بلندمدتی دارند؛ برای مثال یک دُز وریدی زولدرونات ۵ میلی‌گرمی باعث بهبودی طولانی‌مدت بیماری در بسیاری از بیماران شده است. داروهای خوراکی مانند آلندرونات و ریزدرونات نیز استفاده می‌شوند.

تحقیقات نشان داده‌اند که حدود ۳۰٪ بیماران بعد از شش ماه مصرف بیس‌فسفونات دردشان تسکین پیدا می‌کند، در حالی که این عدد در گروه دارونما تنها ۹٪ بوده است. عوارض جانبی خفیف گوارشی در مصرف خوراکی (سوزش مری) و تب گذرا در مصرف وریدی گزارش شده است.

در بیمارانی که به بیس‌فسفونات‌ها پاسخ نمی‌دهند یا دچار عوارض جدی می‌شوند، دنوسوماب (داروی مهارکننده RANKL) گزینه جایگزین مطرح شده است؛ اگرچه شواهد محدود است. چند گزارش موردی نشان می‌دهند بیمارانی که نتوانسته‌اند داروهای قبلی را تحمل کنند، با دنوسوماب درمانشان بهبود یافته است. همچنین، کلسی‌تونین ممکن است در برخی بیماران تجویز شود، ولی به مراتب از بیس‌فسفونات‌ها کمتر استفاده می‌شود. داروهای ضد درد (مانند استامینوفن، NSAIDها) نیز برای کنترل درد توصیه می‌شود.

جدول زیر مقایسه اجمالی روش‌های دارویی را نشان می‌دهد:

• درمان جراحی

درمان جراحی در بیماری پاژه به منظور اصلاح عوارض مکانیکی انجام می‌شود. به‌طور عمده سه دسته عمل جراحی ممکن است پیشنهاد شود:

۱. تثبیت شکستگی: شکستگی‌های پاتوژنتیک استخوان‌های مبتلا (که بدون ضربه شدید رخ داده) ممکن است نیاز به عمل جراحی ارتوپدی و فیکسر خارجی یا پلاک داشته باشند. استخوان‌های مبتلا به دلیل کیفیت پایین استخوان، در معرض شکستگی با ترومای کم هستند و گاهی جوش خوردن آن‌ها کند است.
۲. تعویض مفصل (ارتروپلاستی): در صورت آرتروز ثانویه شدید (مثلاً در مفاصل لگن یا زانو)، جراح ممکن است تعویض مفصل را انجام دهد تا درد و محدودیت حرکت بیمار را کاهش دهد.
۳. اصلاح دفورمیتی (osteotomy): اگر ناهنجاری استخوانی باعث اختلال عملکرد حرکتی یا درد شدید شود (مثلاً زانوی پرانتزی یا پای ضربدری)، جراحی اصلاحی برای قرار دادن استخوان در موقعیت مناسب به کار می‌رود.

در مواردی که جراحی لازم است، تجویز بیس‌فسفونات پیش از عمل توصیه می‌شود تا خون‌ریزی استخوان کاهش یابد و روند درمان بهتر شود. جراحی به تنهایی بیماری را درمان نمی‌کند، بلکه عوارض آن را برطرف می‌کند.

• رادیوتراپی

استفاده از پرتودرمانی در بیماری پاژه بسیار محدود است و معمولاً کاربرد اصلی آن بر روی سارکوم‌های ثانویه (تبدیل بدخیم) است. گاهی نیز اگر نقاط خاصی دردناک باشند و به درمان دارویی پاسخ ندهند، رادیوتراپی تجویزی محدود انجام می‌شود. اما به‌طور کلی، پرتودرمانی جزو خط اول درمان پاژه نیست؛ زیرا پایه درمانی پاژه، بیس‌فسفونات‌ها هستند. در موارد خاصی مانند فیبروزیس استخوان یا توده‌های ناآشنا نیز ممکن است از X-ray درمانی استفاده شود که بسیار نادر است.

پایش و پیگیری

پس از شروع درمان بیماری پاژه، پیگیری منظم لازم است. رایج‌ترین روش پایش، اندازه‌گیری سطح آلکالن فسفاتاز سرم هر چند ماه یک‌بار است. کاهش ALP به سمت محدوده طبیعی نشانگر پاسخ خوب به درمان است. اگر ALP کاهش نیافته یا افزایش یابد، ممکن است نیاز به تغییر رژیم درمانی باشد.

تصویربرداری دوره‌ای معمولاً هر سال یا در صورت بروز علائم جدید صورت می‌گیرد تا از پیشرفت ضایعات آگاه شویم. اسکن استخوان (Bone scan) بعد از درمان در صورت واضح نبودن ALP یا وجود علائم جدید مفید است. همچنین بررسی‌های دوره‌ای شنوایی و بینایی در بیمارانی که جمجمه‌شان درگیر است، توصیه می‌شود تا عوارض عصبی تشخیص داده شود.

از آنجا که بیماری پاژه زمینه مزمن دارد، توصیه می‌شود بیمار تحت نظر یک متخصص ارتوپد یا روماتولوژیست باشد که با بیماری‌های استخوان آشناست.

در صورت استئوپروز همراه (که در بیماران مسن محتمل است) یا مصرف داروهای خاص، توجه به سلامت کلی اسکلت (مصرف مکمل کلسیم و ویتامین D) هم اهمیت دارد. ورزش‌های متعادل (پیاده‌روی و تمرینات تحمل وزن) به حفظ کیفیت استخوان کمک می‌کنند، البته باید از ورزش‌های بسیار سنگین یا ضربه‌ای شدید پرهیز شود. در صورت نیاز، فیزیوتراپی و تمرینات توانبخشی نیز برای تقویت عضلات اطراف استخوان‌های ضعیف تجویز می‌شود.

پیش‌آگهی در بیماری پاژه

پیش‌آگهی بیماران مبتلا به بیماری پاژه با توجه به وسعت درگیری و پاسخ به درمان تعیین می‌شود. در اغلب موارد، بیماری مزمن اما با پیشرفت آهسته است. اگر درمان مناسب صورت گیرد، علائم بافت استخوان (مانند درد) تا حد زیادی کنترل می‌شود، اما پدیده‌های مرتبط با بازسازی بی‌رویه استخوان (مانند ناهنجاری ساختاری) می‌تواند ماندگار باشد. مطالعات طولانی‌مدت نشان داده‌، علی‌رغم وجود بیماری، اکثر بیماران حداقل ۱۰–۱۵ سال پس از تشخیص زنده می‌مانند. تنها در موارد شدید که عوارض قلبی یا سارکوم رخ دهد، مرگ و میر قابل توجهی مرتبط با پاژه دیده شده است.

آنچه مشخص است این که بیماری پاژه اگر درمان نشود یا دیر تشخیص داده شود، خطر بروز شکستگی‌های غیرطبیعی، ناتوانی حرکتی و عوارض عصبی یا قلبی را افزایش می‌دهد. در مجموع، پایش منظم و درمان مناسب می‌تواند کیفیت زندگی را بهبود دهد و عوارض جدی را کاهش دهد. جدول زیر برخی از عوامل مهم پیش‌آگهی را نشان می‌دهد:

در موارد تحت کنترل کافی، بیماران می‌توانند سال‌ها با بیماری زندگی کنند. آموزش بیمار و همراهان برای رعایت مراقبت‌های لازم (استفاده از وسایل کمکی حرکت، اجتناب از زمین‌خوردگی، پیگیری منظم) بر پیش‌آگهی بلندمدت تأثیر مثبت دارد.

عوارض بیماری پاژه

عوارض بیماری پاژه یا علائم همراه آن می‌تواند متنوع باشد. از مهم‌ترین عوارض می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

• شکستگی استخوان: استخوان‌هایی که به‌واسطه پاژه ضعیف شده‌اند، حتی در صورت ضربه خفیف ممکن است بشکنند. شکستگی‌ها معمولاً دیر جوش می‌خورند و احتمال بدتر جوش خوردن (نقص التیام) وجود دارد. شکستگی در نواحی ستون فقرات یا لگن می‌تواند مشکلات حرکتی جدی ایجاد کند.
• آرتروز مفاصل: استخوان‌های ناهنجار می‌توانند مفاصل مجاور خود را تحت فشار قرار دهند و منجر به تخریب غضروف و آرتروز شوند. به‌ویژه مفاصل لگن و زانو که در بسیاری از بیماران پاژه درگیری لگن یا ساق دارند، به آرتروز ثانویه مبتلا می‌شوند.
• فشار بر اعصاب: ضایعات جمجمه‌ای می‌توانند موجب فشار بر اعصاب حسی و بینایی شوند و گاهی کاهش بینایی، تغییر حس چهره یا سفتی بافت روی عصب را ایجاد کنند. درگیری ستون فقرات هم ممکن است مهره‌ها را به ستون فقرات تنگ کرده و علائم ضایعات عصبی نخاعی ایجاد کند (مثل بی‌حسی یا ضعف اندام).
• نارسایی احتقانی قلب: زمانی رخ می‌دهد که عروق ناحیه استخوان درگیر بازسازی شده باشند و حجم خون زیادی در استخوان‌ها جریان یابد. این مسأله فشار کاری قلب را افزایش داده و در درازمدت می‌تواند موجب نارسایی قلبی شود، به‌ویژه اگر بیمار بیماری قلبی هم داشته باشد.
• سنگ کلیه: در اثر تخریب سریع استخوان، کلسیم اضافی وارد خون شده و ادرار می‌شود؛ این کلسیم اضافی می‌تواند سنگ کلیه ایجاد کند.
• بدخیمی استخوان: در حدود ۱٪ بیماران پاژه، سرطان استخوان (اغلب استئوسارکوم) در محل ضایعه رخ می‌دهد. این سرطان تهاجمی است و نیاز به درمان‌ ترکیبی (جراحی، پرتودرمانی یا شیمی‌درمانی) دارد. بروز بدخیمی معمولاً سال‌ها پس از شروع بیماری اتفاق می‌افتد.
• اختلال شنوایی و بینایی: ناشی از فشار استخوان‌های درگیر بر اعصاب مربوطه؛ تقریباً در یک سوم بیماران مبتلا به ضایعات جمجمه‌ای کم‌شنوایی دیده می‌شود. استفاده از سمعک یا جراحی تخلیه ممکن است نیاز شود.
• ناتوانی عملکردی: ترکیب همه موارد فوق باعث مشکلات در زندگی روزمره می‌شود؛ از جمله مشکل در راه رفتن، بلند شدن از صندلی، پوشیدن لباس، و غیره.

آگاهی از این عوارض و دنبال کردن مراقبت‌های لازم، از جمله تست‌های دوره‌ای، می‌تواند از بروز برخی از آن‌ها جلوگیری کند یا در کنترلشان به بیمار کمک نماید.

آموزش بیمار و سبک زندگی

آموزش بیمار اهمیت زیادی در مدیریت بیماری پاژه دارد. توصیه‌های عمومی شامل موارد زیر است:

• مصرف کلسیم و ویتامین D کافی: تقویت توده استخوانی و جلوگیری از کم‌کاری استخوانی مزمن؛ همچنین برای کاهش عوارض دارویی.
• فعالیت بدنی منظم: ورزش‌های تحمل وزن (مانند پیاده‌روی، دویدن آهسته، تنیس، و غیره) به تقویت استخوان کمک می‌کند. بیماران باید از وارد کردن ضربه شدید (مانند دویدن شدید روی سطح سخت) پرهیز کنند تا خطر شکستگی کاهش یابد. تمارین تعادلی مانند یوگا یا تای چی خطر زمین‌خوردگی را کم می‌کند.
• پیشگیری از حوادث: به دلیل ریسک شکستگی آسان، باید از لیز خوردن و سقوط جلوگیری شود. استفاده از نرده‌های کمکی در حمام، کف لغزنده کفش یا کفپوش‌های خودرو و منزل، روشنایی مناسب، و وسایل کمکی در منزل (مانند واکر یا عصا در صورت نیاز) توصیه می‌شود.
• اعضای شنوایی و بینایی: افرادی که اختلال شنوایی یا بینایی دارند باید پیگیری شوند؛ استفاده از سمعک یا معاینه چشم در صورت تورم اعصاب ضروری است.
• پیگیری منظم با پزشک: بیماران باید در فواصل منظم برای آزمایش ALP، عکس رادیولوژی و بررسی علائم به پزشک مراجعه کنند تا درمان تنظیم شود.
• اطلاع‌رسانی به اطرافیان: خانواده و دوستان بیمار باید با ماهیت بیماری آشنا باشند تا در مواقع علائم جدید (درد شدید، سرگیجه، ضعف ناگهانی اندام) سریعاً او را تشویق به مراجعه پزشکی کنند.

منابع حمایتی: گرچه گروه‌های حمایت ایرانی اختصاصی برای بیماری پاژه کم هستند، بیماران می‌توانند از مراکز جامع درمان بیماری‌های استخوان و انجمن‌های بیماران مزمن (مانند انجمن پوکی استخوان ایران) کمک بگیرند. همچنین انجمن‌های بین‌المللی مثل «بنیاد بیماری پاژه استخوان» (National Paget Foundation) می‌توانند مطالب آموزشی مفید ارائه کنند (اگرچه به زبان انگلیسی). مطمئن شوید هر اطلاعات آنلاین توسط منابع معتبر پزشکی تأیید شده باشد.

تحقیقات جدید و کارآزمایی‌های بالینی

پژوهش‌های اخیر در بیماری پاژه به چند محور متمرکز است:

• ژنتیک و مولکولی: مطالعات قوی روی نقش جهش‌های ژنی (SQSTM1 و ژن‌های مرتبط با RANK/RANKL) ادامه دارد. در سال‌های اخیر ارتباط بین نقص در مسیرهای تنظیم بازسازی استخوان و بیماری پاژه بررسی شده است. برای مثال، مطالعه‌ای نشان داد میزان کمبود ویتامین D در بیماران پاژه نسبت به کنترل افزایش یافته است.
• داروهای نوین: علیرغم موفقیت بیس‌فسفونات‌ها، بررسی داروهای جدیدی مانند دنوسوماب (مهارکننده RANKL) در افرادی که پاسخ کافی به بیس‌فسفونات نداشته‌اند، ادامه دارد. گزارش‌هایی از بهبود علایم و کاهش ALP با دنوسوماب منتشر شده است، اگرچه شواهد هنوز از سطح مطالعات موردی فراتر نرفته است. در آینده ممکن است داروهای بیولوژیکی دیگری مورد مطالعه قرار گیرند.
• مصرف بهینه بیس‌فسفونات: بررسی کارآزمایی‌ها نشان داده است یک دُز وریدی زولدرونات (۵ میلی‌گرم) می‌تواند برای سال‌ها ALP را نرمال نگه دارد. مطالعات جدید مقایسه رژیم‌های دارویی مختلف (مکمل‌ها، دُز، فواصل، یا مقایسه انواع بیس‌فسفونات) انجام شده و می‌شود.
• پیشگیری از عوارض: تحقیقاتی درباره تاثیر درمان زودهنگام در پیشگیری از کاهش شنوایی و آرتروز جانبی صورت گرفته است. در دستورالعمل‌ها پیشنهاد شده است که درمان با بیس‌فسفونات ممکن است پیشرفت کم‌شنوایی و آرتریت مفاصل اطراف ضایعه را کاهش دهد. کارآزمایی‌ها این فرضیه را دنبال می‌کنند.
• مطالعات اپیدمیولوژیک: همانطور که ذکر شد، برخی گزارش‌ها کاهش شیوع جهانی را نشان می‌دهند. بررسی عوامل محیطی (مانند عوامل غذایی یا آلودگی‌ها) که ممکن است در این تغییر نقش داشته باشد، ادامه دارد.

در کل، اگرچه بیماری پاژه ناشی از عاملی ساده نیست، پیشرفت در درک ژنتیک و بیولوژی استخوان امکان طراحی درمان‌های دقیق‌تر را فراهم کرده است. بیماران علاقه‌مند می‌توانند با پزشک خود درباره شرکت در کارآزمایی‌های بالینی رایج در مراکز تحقیقاتی در تماس باشند.

کلام آخر

بیماری پاژه شاید در ظاهر یک بیماری استخوانی پیچیده به نظر برسد، اما حقیقت این است که آگاهی و پیگیری به‌موقع می‌تواند مسیر زندگی بیمار را کاملاً تغییر دهد. بسیاری از افراد مبتلا، پس از تشخیص صحیح و شروع درمان مناسب، توانسته‌اند دوباره فعالیت روزمره، تحرک و کیفیت زندگی خود را به دست آورند.

بدن ما همیشه قبل از آسیب جدی، نشانه‌هایی ارسال می‌کند؛ کافی است آن‌ها را نادیده نگیریم. اگر دردهای استخوانی طولانی‌مدت، تغییر شکل استخوان‌ها یا علائم غیرعادی را تجربه می‌کنید، مراجعه به پزشک می‌تواند از بروز مشکلات جدی در آینده جلوگیری کند.

به یاد داشته باشید:
تشخیص زودهنگام، یعنی یک قدم جلوتر از بیماری بودن.

اگر شما یا اطرافیانتان تجربه‌ای درباره بیماری پاژه دارید، خوشحال می‌شویم در بخش دیدگاه‌ها با ما و دیگر کاربران به اشتراک بگذارید. تجربه شما می‌تواند به فرد دیگری برای تشخیص سریع‌تر و درمان بهتر کمک کند.